BrainPort - innowacyjne urządzenie wspomagające osoby niewidome.

DANE TELEADRESOWE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
Jeśli ma Pan/Pani nieukończone 18 lat lub ma Opiekuna Prawnego, proszę podać dane kontaktowe Rodzica bądź Prawnego Opiekuna

3. Imię i nazwisko Rodzica lub opiekuna prawnego

4. Numer telefonu

5. Adres e-mail

6. Adres (Ulica, miasto, kod pocztowy, miejscowość)

12. Proszę określić poziom (resztkowego) widzenia w lewym oku.

Brak poczucia światła

Poczucie światła

Dostrzegam ruch ręki przed oczami

Dostrzegam liczenie na palcach przed oczami

Słabe widzenie

Użyteczne widzenie

13. Proszę określić poziom (resztkowego) widzenia w prawym oku.

Brak poczucia światła

Poczucie światła

Dostrzegam ruch ręki przed oczami

Dostrzegam liczenie na palcach przed oczami

Słabe widzenie

Użyteczne widzenie

17. Czy ma Pan/Pani alergię na złoto, nikiel lub stal nierdzewną?

Tak

Nie

18. Czy w chwili obecnej cierpi Pan/Pani na dolegliwości ze strony jamy ustnej takie jak zaburzenia w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, drętwienie, mrowienie lub zmiany w odbiorze bodźców ?

Tak

Nie

19. Czy kiedykolwiek zdarzyły się Panu/Pani poważne urazy w obrębie języka?

Tak

Nie

20. Czy ma Pan/Pani jakieś czynne/otwarte zmiany, opryszczkę, otarcia, bąble, wysypkę na ustach, na języku lub wewnątrz jamy ustnej?

Tak

Nie

22. Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek neurologiczne problemy powodujące utratę świadomości lub zaburzenia w odbiorze bodźców poprzez język?

Tak

Nie

23. Czy ukończył Pan/Pani trening poruszania się i orientacji przy pomocy białej laski lub psa przewodnika?

Tak

Nie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych obejmujących imię, nazwisko, telefon, adres elektroniczny, numer PESEL przez NZOZ Optimed z siedzibą przy ulicy Kordeckiego 49, 04-300 Warszawa zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 nr 101 poz. 926)

Ankieta wstępna

Wiek / pełnoletność

Opiekun prawny

2. Czy ma Pan / Pani opiekuna Prawnego?

DANE TELEADRESOWE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
Jeśli ma Pan/Pani nieukończone 18 lat lub ma Opiekuna Prawnego, proszę podać dane kontaktowe Rodzica bądź Prawnego Opiekuna

DANE TELEADRESOWE OSOBY NIEWIDOMEJ

8. Płeć

Wzrok / widzenie

12. Proszę określić poziom (resztkowego) widzenia w lewym oku.

13. Proszę określić poziom (resztkowego) widzenia w prawym oku.

Stan zdrowia

16. Czy ma Pan/Pani problemy ze słuchem?

17. Czy ma Pan/Pani alergię na złoto, nikiel lub stal nierdzewną?

18. Czy w chwili obecnej cierpi Pan/Pani na dolegliwości ze strony jamy ustnej takie jak zaburzenia w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, drętwienie, mrowienie lub zmiany w odbiorze bodźców ?

19. Czy kiedykolwiek zdarzyły się Panu/Pani poważne urazy w obrębie języka?

20. Czy ma Pan/Pani jakieś czynne/otwarte zmiany, opryszczkę, otarcia, bąble, wysypkę na ustach, na języku lub wewnątrz jamy ustnej?

21. Czy ma Pan/Pani kolczyki na języku?

22. Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek neurologiczne problemy powodujące utratę świadomości lub zaburzenia w odbiorze bodźców poprzez język?

23. Czy ukończył Pan/Pani trening poruszania się i orientacji przy pomocy białej laski lub psa przewodnika?

Pomocne linki

Dane teleadresowe

Lokalizacja

Wiek / pełnoletność

Opiekun prawny

2. Czy ma Pan / Pani opiekuna Prawnego?

DANE TELEADRESOWE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGOJeśli ma Pan/Pani nieukończone 18 lat lub ma Opiekuna Prawnego, proszę podać dane kontaktowe Rodzica bądź Prawnego Opiekuna

DANE TELEADRESOWE OSOBY NIEWIDOMEJ

8. Płeć

Wzrok / widzenie

12. Proszę określić poziom (resztkowego) widzenia w lewym oku.

13. Proszę określić poziom (resztkowego) widzenia w prawym oku.

Stan zdrowia

16. Czy ma Pan/Pani problemy ze słuchem?

17. Czy ma Pan/Pani alergię na złoto, nikiel lub stal nierdzewną?

18. Czy w chwili obecnej cierpi Pan/Pani na dolegliwości ze strony jamy ustnej takie jak zaburzenia w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, drętwienie, mrowienie lub zmiany w odbiorze bodźców ?

19. Czy kiedykolwiek zdarzyły się Panu/Pani poważne urazy w obrębie języka?

20. Czy ma Pan/Pani jakieś czynne/otwarte zmiany, opryszczkę, otarcia, bąble, wysypkę na ustach, na języku lub wewnątrz jamy ustnej?

21. Czy ma Pan/Pani kolczyki na języku?

22. Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek neurologiczne problemy powodujące utratę świadomości lub zaburzenia w odbiorze bodźców poprzez język?

23. Czy ukończył Pan/Pani trening poruszania się i orientacji przy pomocy białej laski lub psa przewodnika?

DANE TELEADRESOWE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
Jeśli ma Pan/Pani nieukończone 18 lat lub ma Opiekuna Prawnego, proszę podać dane kontaktowe Rodzica bądź Prawnego Opiekuna